G Ü N C E L
RİNİTLER
Rinit nazal mukoza inflamasyonudur. Burun tıkanıklığı, burun akıntısı, hapşırma, kaşıntı, öksürük, kurutlanma gibi semptomların birden fazlasıyla seyreder. Çocuklarda genellikle nazal mukozanın yanı sıra paranazal mukozalar da olayın içindedir. Bu nedenle rinit yerine rinosinüzit teriminin kullanılması daha uygundur. Küçük çocuklarda en sık etmoid sinüs patolojileri rinite eşlik eder. Çocuk rinosinüzitleri sık görülmesinin yanı sıra uygun tedavinin gecikmesi nedeniyle de önemli bir sosyal ve ekonomik problem oluşturmaktadır. Teşhisin erken dönemde konulması önemlidir.
Tedavide pediatrik yaş grubunda yenidoğan, okul öncesi, okul dönemi ve adölesan çağları arasında önemli farklılıklar olabileceği unutulmamalıdır. Burun solunum fonksiyonu, koku alma, havanın ısı ve nem oranının ayarlanıp filtre edilerek alt solunum yollarına iletilme si, infeksiyona karşı korunma, mukosiliyer aktivite ve konuşmada rezonansa katkı gibi fonksiyonlara sahiptir. Ayrıca estetik önemi vardır. Burun tıkanıklığı yapan her şey potansiyel rinit kaynağıdır. Burun solunumu doğal solunumdur. Ağız solunumu ise sonradan öğrenilir. Çeşitli patolojik durumlar sonucu uzun süreli zorunlu ağız solunumu yapmak kor pulmonale, kardiyomegali, akciğer ödemi gibi ciddi komplikas yonlara neden olabilir. Bu nedenle burun tıkanıklığı kronikleşirse önemli komplikasyonlar meydana gelebilir. Çocuk rinitleri erişkinlerde olduğu gibi allerjik ve allerjik olmayan (non allerjik) olarak ayrılabilir. Allerjik olmayan rinitler pediatrik yaş grubunda genellikle enfektif rinitler (rinosinüzitler) şeklinde görülürler.
ALLERJİK RİNİT
Duyarlı kişilerin allerjenle karşılaşması sonucu IgE aracılığı ile solunum yollarında oluşan yanıtla ortaya çıkan bir patolojik durumdur. Ülkemizde en çok ev tozu akarları ve çeşitli polenlerin etkisiyle gelişir. Populasyonda görülme sıklığı %10 kadardır. Allerjenle karşılaşıldığında duyarlı insanın yüksek ve uzamış IgE cevabı ortaya çıkar. Burun içinde vazodilatasyon, ödem, mukus salınımında artma, kapiller geçirgenlik artışı meydana gelir ve allerjenin absorbe edilme oranı artarak kısır döngü başlar. Allerjik rinit tanısını koyarken ayrıntılı öykü alın malıdır. 0-3 yaş grubunda gıda allerjisi mutlaka sorgulanmalıdır. Bu öykü dikkatli bir kulak burun boğaz muayenesi ile desteklenmelidir. Allerjik çocuklarda adenoid veya konka hipertrofisine bağlı kronik burun tıkanıklığı, yüz iskeletinde; üst çene ön dişlerde çıkıklık, mandibulada kısalma, malar kemiklerde düzleşme, burun kökünde genişleme gibi değişiklikler yapabilir. Coğrafik dil allerjik hastalarda daha sıklıkla görülmektedir. Allerji nedeniyle meydana gelen burun tıkanıklığı ve kaşıntı, çocuğun burun ucunu yukarıya kaldırarak hava yolunu geçici olarak açmaya ve kaşıntı hissini gidermeye çalışması ile sonuçlanır. Bu hareket allerjik selam olarak adlandırılır. Allerjik selamın sık tekrarlanması ile burun üzerinde oluşan yatay çizgiye supratip çizgisi denilmektedir. Ayrıca alt göz kapağının altındaki deri renginin koyulaşması “allerjik shiner belirtisi” olarak bilinmektedir. Bu koyulaşmanın nedeni kronik venöz staza sekonder epidermiste hemosiderin toplanmasıdır. Alt göz kapağı derisindeki yatay konsantrik kıvrımlar Dennie çizgi leri olarak adlandırılır. İnce uzun hafif kıvrık kirpikler allerjik hastalar için tipiktir. Gözlerde kaşıntı belirgindir. Konjuktiva ödemli ve vaskülarizedir. Anterior rinoskopide konkalar ödemli, soluk ve hafif morumsu renktedir. Bu rengin nedeni mukoza ödemi sonucu ortaya çıkan venöz dolgunluktur ve renk değişimi alt konka ön ucunda en belirgindir. Mukozanın üzerinde normale göre artmış, su gibi seröz akıntı görülür. Sorgulama ve muayenesi tamamlanan çocuğun ailesine allerji ile ilgili bilgiler verilmelidir. Gerekli görülürse hasta allerji ile ilgili tanı testlerine yönlendirilebilir. Uygun yaştaki çocuklarda nazal endoskopi uygulanabilir.
Semptomları kontrol altına almak için ilk tedavi yak laşımı, neden olan allerjenin belirlenip bu allerjenden korunulmasıdır. Allerjenden kaçınmanın mümkün olmadığı durumlarda diğer tedavi yöntemleri gündeme gelir. İzole üst solunum yolu allerjilerinde medikal tedavi önemli bir yer tutar. Allerjik rinitin farmakote rapisinde kullanılan dekonjestanlar, antihista minikler, kromolin sodyum, topikal ve sistemik steroidler semptomları engelleyerek yaşam kalitesini yükseltirler. Ancak görülebilecek yan etkileri nedeniyle özellikle çocuklarda steroidlerin kullanımı kısıtlı endikasyon ve süreler ile sınırlandırılmıştır. Allerjik rinit tedavisinde kullanılan bir diğer yaklaşım immünoterapidir. İmmünoterapi (desensitizasyon), allerjik hastada temas edildiğinde semptomlara yol açan allerjen aşıların giderek artan dozlarda uygulanmasını içeren bir yöntemdir. Diğer tedavi alternatiflerinden farkı, allerjik hastalığın doğal seyrini değiştirebilen tek tedavi seçeneği olmasıdır. Aynı zamanda allerjik rinitli hastalarda astım gelişme riskini de azaltabilmektedir. Öncelikle tıbbi tedavi seçenekleri denendikten sonra fayda görmeyen çocuklarda burun tıkanıklığını ortadan kaldırmaya ve eşlik eden patolojilere yönelik, mümkün olduğunca konservatif cerrahi girişimler yapılabilir. Ancak, allerjik rinitte cerrahinin esas değil yardımcı tedavi olduğu unutulmamalıdır.
ALLERJİK OLMAYAN (NON-ALLERJİK) RİNİTLER
Akut infektif rinit
Akut gelişen viral ya da bakteriyel nazal mukoza enfeksiyonlarıdır. Semptomların üç aydan kısa bir süre içinde iyileşmesi durumunda akut, daha uzun sürmesine ise kronik rinosinüzit adı verilir. Ataklar arasında semptomların tamamen düzelmesinden sonra yeniden başlaması ve bu durumun tekrar etmesi rekürren rinosinüzit tanısını koydurur. Çocuklarda ve genç erişkinlerde akut rinit daha sık görülür. Etken genellikle pikarno virüs grubundan rinovirüslerdır. Bunun bir nedeni adenoid dokusun da rinovirüs serotiplerinin hücreye girmesi için gerekli olan ve nazal mukozada bulunmayan ICAM 1 reseptörünü içermesidir. Inflamatuvar reaksiyon başladıktan sonra nazal sekresyonda görülen IL-8 gibi maddeler semptomlara neden olmaktadır. Diğer etken virüsler arasında influenza, respiratuar sinsityal virüsler, adenovirüsler sayılabilir. Pediatrik rinosinüzitlerin bakteri yelpazesinde ise en sık Streptokokus pnömoni, Hemofilus influenza, ve Moroksella kataralis yer alır. Predispozan faktörler birkaç başlık altında incelenebilir. Bunlar:
1.Üst solunum yolu enfeksiyonları ve allerji gibi inflamatuar faktörler
2.Adenoid hipertrofisi, polip, septum deviasyonu, yabancı cisim gibi mekanik faktörler
3.Kistik fibrozis, immotil silya, immün yetmezlik gibi sistemik hastalıklar
4.Hava kirliliği, pasif sigara içiciliği ve iklim, sıcak lık ve nem durumu gibi çevresel faktörler
5.Dalma ya da uçak yolculuğu gibi barotravma nedenleri
6.Beslenme ve vitamin bozuklukları, yorgunluk, egzersiz, yanlış ilaç kullanımı gibi diğer nedenler
şeklinde özetlenebilir.
Bulaşma, diğer üst solunum yolu infeksiyonlarında olduğu gibi hapşırma, öksürme sonucu havadaki partiküllerle veya kontakt yoluyla olur. Özellikle çocuk yuvalarında bu tip bulaşma sık görülen bir rinosinüzit nedenidir.
Öykü ve semptomlar
Tanıda aileden alınan öykü önemlidir. Çocuk 5 yaşından büyükse ağrıyı lokalize edebilir ve değerli bilgiler verebilir. Aileye özellikle yukarıda sayılan predispozan faktörlerin belirlenmesine yönelik sorular sorulmalıdır. Komplike olmayan viral üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) genellikle 10 gün içinde geçer. Geçmezse akut rinosinüzit yerleşir ve palyatif tedavi yeterli olmaz. Viral üst solunum yolu enfek siyonları ile allerjik rinit ve adenoid hipertrofisi en sık saptanan rinosinüzit nedenleridir. Akut rinosinüzitte küçük ve büyük çocuklar arasında semptomlarda bazı farklılıklar görülür. Küçüklerde burun tıkanıklığı ve burun akıntısı en fazla karşılaşılan semptom lardır. Büyük çocuklarda anterior burun akıntısı primer semptom değildir. Postnazal akıntı ve boğaz problemleri daha sık görülür.
Subfebril ateş çoğu hastada mevcuttur. Küçük çocuklarda baş ağrısı nedeniyle davranış değişiklikleri görülebilir. Burun akıntısı başlangıçta seröz vasıftadır. Post nazal direnaj ve öksürüğün yanı sıra ağız kokusu da mevcuttur. Rezolüsyon evresinde semptom ve bulgular gerileyerek 5-10 gün sonra iyileşme görülür. Farenjit, otitis media, servikal lenfadenit, tonsillit, alt solunum yolu infeksiyonları birlikte bulunabilir. Toksemiye bağlı genel semp tomlar ve yüksek ateş akut rinosinüzitlerde; başağrısı ise daha çok kronik rinosinüzitlerde görülür. Çocuklarda tek taraflı kanlı mukopürülan akıntı, aksi ispat edilmedikçe yabancı cisim olarak değerlendirilmelidir.
Fizik muayene
Tam bir kulak burun boğaz muayenesi yapılmalıdır. Otoskopik muayenede kulak enfeksiyonu, effüz yonu ya da östaki tüpü disfonksiyonu belirlenebilir.
Küçük çocuklarda kooperasyon sorunu olabileceğinden burun muayenesi de otoskopla yapılabilir. Yetişkinlerde olduğu gibi dekonjeste etmeye her zaman gerek yoktur. Polip şüphesi durumunda yapılabilir. Muayenede fleksiblendoskoptan da yararlanılabilir. Polip olması çocukta kistik fibrozisi akla getirmeli ve bu yönde araştırma yapılmalıdır. Septum deviasyonu, adenoid vejetasyon, allerjik rinit bulguları araştırılmalıdır. Çocukluk yaş grubun- da septum deviyasyonu oranı yaklaşık %10’dur. İnfektif rinosinüzitte mukoza hiperemik görünümdedir. Akıntı mukopürülandır. Allerjik rinitte morumsu, soluk renktedir ve üzerinde seröz, bazen yapışkan sekresyon mevcuttur. Oral kavite ve orofarenks muayenesi, tonsil hipertrofisi, posterior farengiyal duvarda lenfoid hiperplazisi ve postnasal sekresyon muayenesi için yapılır. Adenoid yüz, yarık damak, otit ya da eşlik eden başka patolojik durumlar varsa adenoid vejetasyon atlanmamalıdır. Son olarak boyun muayenesine geçilir. Servikal lenfadenopatiler incelenir. Gastroözefagiyal reflünün çocuklarda rinosinüzite yol açtığı görüşü henüz tartışmalıdır.
Radyoloji
Akut rinosinüzitte konvansiyonel sinüs grafileri istenebilir. Water’s ya da oksipitomental grafi tercih edilmelidir. Ancak yapılan çalışmalarda irrigasyon mikrobiyolojik araştırmalar, Caldwell-Luc ameliyat sonuçları ve bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları ile düz grafiler arasında önemli farklılıklar olduğu sap tanmıştır. Mc Alister, Lusk ve Muntz’un çalışmasında kronik sinüzitli çocukların düz sinüs grafileri ile BT’leri arasında %26 gibi düşük oranda bir uyum saptanmıştır. Düz grafiler 5 yaşından önce hava sıvı seviyesi açısından yeterli bilgi vermezler. Grafi çekilirken sedasyon gerekmemesi bir avantajdır. Kronik ya da rekürren rinosinüzitlerde BT görüntüleri daha yararlıdır. BT’nin çekilme endikasyonları kesinlik kazanmamış olmasına rağmen hastalığın yaygınlığının belirlenmesi ve muhtemel komplikas yon potansiyeli taşıyan durumlarda ve tedaviye dirençli olgularda istenebilir.
Tedavi
Çocuk rinosinüzitlerinde medikal tedaviden önce çevre faktörlerinin de etkili olabileceği unutulmamalıdır. Evlerde ve arabalarda “pasif sigara içiciliği”nin önlenmesi gereklidir. Kronik enfeksiyonu olan çocuklarda, kreş gibi viral ve bakteriyel patojenlerle karşılaşma olasılığının çok olduğu yerlerde de daha uygun koşulların sağlanması konusunda sorumlular ve aileler uyarılmalıdır. Üst solunum yolu viral enfeksiyonlarında destekleyici tedavi semptomlara ve oluşan komplikasyonlara yönelik yapılır. Antibiyotik tedavisi ampiriktir. Hastaların %70’inde etken S. pnömoni, H. influenza ve M. katarhalis olduğundan tedavi direkt bu mikroorganizmalara karşı düşünülmelidir. Akut rinosinüzitte iki hafta (örn) amoksisilin ve dekonjestan tedavisi hafif vakalarda yeterli olmaktadır. Serum fizyolojikle yıkama da yapılabilir. Penisilin allerjisi olanlarda makrolid grubu bir antibiyotik (klaritromisin, azitromisin) tercih edilebilir. İki gün sonunda semptomları iyileşme göstermeyen ya da daha kötü olan çocuklarda antibiyotik değiştirilmelidir. Beta-laktamaz direnci nedeniyle tercihan amoksisilin+klavulanat, ampisilin sulbaktam ya da sefuroksim aksetil verilebilir. Bu durumda ve rekürren rinosinüzitlerde medikal tedavi süresi 4 haftaya uzatılabilir. Tablo baştan şiddetliyse, toksik belirtiler varsa medikal tedavi intravenöz olarak verilir. Gerekli durumlarda sinüs ponksiyonu yapılabilir. Böyle hallerde ya da uzun süreli medikal tedaviye dirençli durumlarda paranazal sinüs BT’si çekilerek incelenmelidir.
Endike durumlarda adenoidektomi ve/veya sinüs ponksiyonu yapılarak tatminkar sonuç alınma olasılığı yüksektir. Bu işlemlere rağmen sonuç alına mayan çocuklarda tomografi bulgularına göre endoskopik sinüs cerrahisi gündeme gelir. Kronik rinosinüzitlerde ise yukarıda anılan ikinci grup ilaçların 3-4 hafta kullanımı yanında ek olarak en az 4 hafta topikal nazal steroid kullanılması uygundur. Topikal kortikosteroidler, kronik ve rekürrent sinüzitte inflamasyon ve hiperreaktiviteyi azalttığı için tercih edilir. Ancak bu ilaçlar 6 yaşın altında pek kullanılmamalıdır. Sistemik steroidlerin, akut ve kronik rinosinüzitte yeri yoktur. Bu tedavilere cevap vermeyen kronik rinosinüzitlerde klindamisin kullanılır. Semptomlar devam ediyorsa BT çekilir ve akut rinosinüzitteki yol izlenir. Serum fizyolojik irrigasyonu, kurutların temizlenmesi ve şiş mukozada de konjesyonun sağlanmasına yardım eder. Topikal dekonjestanlar akut rinosinüzit tedavisinde kısa süreli olarak kullanılırlar. 3 günden uzun kullanım durumunda “rebound rinit” gelişebilir veya silier staza yol açabilir. Sistemik dekonjestanlar uzun süreli kullanıma daha uygundur. En sık fenil-propanolamin veya psödoefedrin kullanılmaktadır. Bu ilaçlardaki alfa-adrenerjik aktivite kan akımını azaltır ve ostio meatal kompleksin açılmasına yardımcı olur. Birlikte mukolitik ajanlar kullanılırsa sinüs drenajı hızlanır. Bol sıvı alımı, nemli ortam, mukolitik, oral dekonjestan ve serum fizyolojikle yıkama çoğu hasta da iyi sonuç verir. Allerjik durum yoksa antihistaminikler kullanılmamalıdır. Sekresyonları kurutarak drenajı engeller ve iyileşmeyi geciktirir. Cerrahi sonucunda semptomlar tamamen geçse dahi altta yatan predispozan faktörlerin tedavisi sürdürülme lidir. Rekürren rinosinüzitlerde de immün yetmezlik ya da allerjik rinit gibi predispoze durumlar için ileri tetkikler istenmelidir. İmmün bozukluklarda öncelikle yetmezliğin hangi immün faktöre bağlı olduğu araştırılır. Kronik rekürrent rinosinüzit geçiren immün yetmezlikli hastalarda, antibiyotik proflaksisi gündeme gelebilir. İki yaşın üzerindeki hastalara Pneumovax, rekürren rinosinüzitli her hastaya influenza aşısı yapılması uygun olur.
Kistik fibrozis
Genellikle polipli kronik rinosinüzit şeklinde görülür. Nazal enflamasyon yanında polip nedeniyle burun tıkanıklığı iyice artmıştır. Semptomlar daha şiddetli bir şekilde ortaya çıkar. Pulmoner semptomlar klinik tabloya eşlik eder. Önceleri kalınlaşmış mukus tıkaçlar ostiumları kapatır. Daha sonra sinüs mukozasında patolojik değişiklikler olmaya başlar. Mukozal hasardan karbondioksit retansiyonu ve hipoksi sonucu gelişen silier hasar, mukozal ödem ve inflamasyon ile bakteriyel invazyon sorumludur. Yapılan bir çalışmada kistik fibrozisli hastaların maksiller sinüslerinden izole edilen mikroorganizmalar incelenmiş ve Psödomonas, H. influenza ile anaeroblar ilk sıraları almıştır. Tedavide agresif davranılmalıdır. Polip mevcutiyetinde öncelikle topikal nazal kortikosteroidler tercih edilir. Ameliyata karar verilirse preoperatif bir hafta kadar oral kortikosteroid verilir. Endoskopik sinüs cerrahisi nazal polipozis durumunda ve pulmoner komplikasyonlar mevcutsa tercih edilmelidir. Cerrahi sonrası steroidli spreylere en az 6 hafta devam etmek gerekir.
Silier motilite bozukluğu
Tedaviye dirençli kronik rinosinüziti olan çocuklarda altta yatan neden silier motilite bozukluğu olabilir. Primer silier diskinezi ile sigaraya ya da enfeksiyona bağlı sekonder silier motilite bozukluğu ayırt edilmelidir. Alt konka biyopsisi ile bu ayırım yapılabilir. Cerrahi olarak alt mea antrostomisi, yaygın enfeksiyonlarda antibiyotik tedavisi yanısıra endoskopik sinüs cerrahisi tercih edilebilir.
Kronik spesifik infektif rinitler
Sifiliz, tüberküloz, kronik difterik rinit, rinoskleroma, lepra gibi spesifik ajanlarla oluşan infeksiyonlara bağlı gelişebilir. Sık görülmezler.
Rinitis medikamentoza
Topikal nazal dekojestanların uzun süreli kullanımı ile ortaya çıkar. Kısa süreli olarak bu ilaçların kullanımı bir sorun oluşturmaz. Vazokonstrüktif burun damlaları sık ve uzun süreli kullandırılırsa (veya kullanırsa) dekonjesyonu takiben vasküler atoniye bağlı rebound vazodilatasyon gelişebilir. Burun muayenesinde ödemli, hiperemik mukoza veirileşmiş konkalar izlenir. Tedavide öncelikle topikal nazal dekonjestanların kullanımı kesilmelidir. Allerji varsa tedavi edilmelidir. Oral steroid tedavisi çocuklarda pek tercih edilmez. Okul çağına erişmiş çocuklarda topikal kortikosteroidler kullanılabilir. Medikal tedaviden yarar görmeyen çocuklarda ileri yaşlarda kısmi konka rezeksiyonu gibi cerrahi tedavi gündeme gelebilir.
Atrofik rinit
Konka mukozası ve kemik dokusunun progresif atrofisidir. Mukoza ve kemik doku kuruyarak kabuklar oluşturur. Kötü kokulu, visköz sekresyon mevcuttur. Etiyolojisinde kronik özgül olmayan infeksiyonlar, agresif cerrahi, sifiliz, viral infeksiyon, malnütriyon, immün bozukluk ve endokrin dengesizliği rol oynayabilir. Hormonal değişikliklerin görüldüğü puberte dönemi ve adölesan erkek çocuklarında görülebilir. Hastalar genellikle burun tıkanıklığı ve epistaksisle başvururlar. Anosmi olabilir. Hastaların yanına yaklaşıldığında bile farkedilebilen kötü bir koku vardır. Muayenede burun kavitesi kahverengi- siyah kabuklarda kaplıdır. Nazal pasaj çok genişlemiştir. Atrofik rinitte tedavi konservatiftir. Kabukların kaldırılmasına ek olarak burnun düzenli temizliği sağlanmaya çalışılır.
Fungal infeksiyonlar
Özellikle immün sistemin baskılandığı durumlarda kronik rinit nedeni olabilirler. Çocukluk çağından çok adölesan ve genç erişkin yaş grubunda daha sık görülür. İmmün yetmezlik problemi yoktur. Patogenezi tam bilinmemektedir. Tedavisi medikal ve cerrahidir ancak rekürrens oranı yüksektir. Rinosporidozis, en sık genç erkeklerde görülür. Karakteristik lezyonu kanayan bir poliptir. Tedavi medikal ve cerrahidir. Aspergillozis genellikle antibiyotik ve steroid tedavisine sekonder görülür. Burun tıkanıklığı, hapşırma ve küf kokulu seröz akıntı mevcuttur. Tanı kültürle konulur. Tedavide jansiyen viyole veya nistatin topikal olarak, amfoterisin sistemik olarak kullanılır. Eğer sinüsler hastalığa katılmış ise cerrahi tedavi gerekebilir.
1.Alper CM. Çocuk rinosinüzitleri. Endoskopik sinüs cerrahisi 2. Baskı, Önerci M (ed.) Ankara, 1999, s.50.
2.Dal T. Enfeksiyöz rinitler. Rinitler, Önerci M (ed), 1999; s.119.
3.Koç C. Nazal polipozis ve allerji; Allerjik Rinosinüzitler. Önerci M (ed), Rekmay Ltd. Ankara, 2002; s.190
4.Lusk RP. Functional endoscopic sinus surgery: Pediatric Otolaryngology Head and Neck Surgery. Cummings CW (ed), Mosby, St Louis, Missouri, 1998; s.104.
5.Manning SC. Surgical therapy for sinusitis and its complications. 405-425. Practical Pediatric Otolaryngology. Cotton RT, Myer CM (eds), Lippincott, Philadelphia 1999; s.405.
6.Mc Alister WH, Lusk RP, Muntz HR. Comparasion of plain radiographs and coronal CT scans in infants and chidren with recurrent sinusitis, Am J Roentgenol, 1989; 153:1259.
7.Önerci M. Rinitlerin tanımı ve sınıflandırılması. Rinitler; Önerci M (ed), 1999; s.75.
8.Ramadan HH. Adenoidectomy vs endoscopic sinus surgery for the treatment of pediatric sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1999; 125:1208.
Tedavide pediatrik yaş grubunda yenidoğan, okul öncesi, okul dönemi ve adölesan çağları arasında önemli farklılıklar olabileceği unutulmamalıdır. Burun solunum fonksiyonu, koku alma, havanın ısı ve nem oranının ayarlanıp filtre edilerek alt solunum yollarına iletilme si, infeksiyona karşı korunma, mukosiliyer aktivite ve konuşmada rezonansa katkı gibi fonksiyonlara sahiptir. Ayrıca estetik önemi vardır. Burun tıkanıklığı yapan her şey potansiyel rinit kaynağıdır. Burun solunumu doğal solunumdur. Ağız solunumu ise sonradan öğrenilir. Çeşitli patolojik durumlar sonucu uzun süreli zorunlu ağız solunumu yapmak kor pulmonale, kardiyomegali, akciğer ödemi gibi ciddi komplikas yonlara neden olabilir. Bu nedenle burun tıkanıklığı kronikleşirse önemli komplikasyonlar meydana gelebilir. Çocuk rinitleri erişkinlerde olduğu gibi allerjik ve allerjik olmayan (non allerjik) olarak ayrılabilir. Allerjik olmayan rinitler pediatrik yaş grubunda genellikle enfektif rinitler (rinosinüzitler) şeklinde görülürler.
ALLERJİK RİNİT
Duyarlı kişilerin allerjenle karşılaşması sonucu IgE aracılığı ile solunum yollarında oluşan yanıtla ortaya çıkan bir patolojik durumdur. Ülkemizde en çok ev tozu akarları ve çeşitli polenlerin etkisiyle gelişir. Populasyonda görülme sıklığı %10 kadardır. Allerjenle karşılaşıldığında duyarlı insanın yüksek ve uzamış IgE cevabı ortaya çıkar. Burun içinde vazodilatasyon, ödem, mukus salınımında artma, kapiller geçirgenlik artışı meydana gelir ve allerjenin absorbe edilme oranı artarak kısır döngü başlar. Allerjik rinit tanısını koyarken ayrıntılı öykü alın malıdır. 0-3 yaş grubunda gıda allerjisi mutlaka sorgulanmalıdır. Bu öykü dikkatli bir kulak burun boğaz muayenesi ile desteklenmelidir. Allerjik çocuklarda adenoid veya konka hipertrofisine bağlı kronik burun tıkanıklığı, yüz iskeletinde; üst çene ön dişlerde çıkıklık, mandibulada kısalma, malar kemiklerde düzleşme, burun kökünde genişleme gibi değişiklikler yapabilir. Coğrafik dil allerjik hastalarda daha sıklıkla görülmektedir. Allerji nedeniyle meydana gelen burun tıkanıklığı ve kaşıntı, çocuğun burun ucunu yukarıya kaldırarak hava yolunu geçici olarak açmaya ve kaşıntı hissini gidermeye çalışması ile sonuçlanır. Bu hareket allerjik selam olarak adlandırılır. Allerjik selamın sık tekrarlanması ile burun üzerinde oluşan yatay çizgiye supratip çizgisi denilmektedir. Ayrıca alt göz kapağının altındaki deri renginin koyulaşması “allerjik shiner belirtisi” olarak bilinmektedir. Bu koyulaşmanın nedeni kronik venöz staza sekonder epidermiste hemosiderin toplanmasıdır. Alt göz kapağı derisindeki yatay konsantrik kıvrımlar Dennie çizgi leri olarak adlandırılır. İnce uzun hafif kıvrık kirpikler allerjik hastalar için tipiktir. Gözlerde kaşıntı belirgindir. Konjuktiva ödemli ve vaskülarizedir. Anterior rinoskopide konkalar ödemli, soluk ve hafif morumsu renktedir. Bu rengin nedeni mukoza ödemi sonucu ortaya çıkan venöz dolgunluktur ve renk değişimi alt konka ön ucunda en belirgindir. Mukozanın üzerinde normale göre artmış, su gibi seröz akıntı görülür. Sorgulama ve muayenesi tamamlanan çocuğun ailesine allerji ile ilgili bilgiler verilmelidir. Gerekli görülürse hasta allerji ile ilgili tanı testlerine yönlendirilebilir. Uygun yaştaki çocuklarda nazal endoskopi uygulanabilir.
Semptomları kontrol altına almak için ilk tedavi yak laşımı, neden olan allerjenin belirlenip bu allerjenden korunulmasıdır. Allerjenden kaçınmanın mümkün olmadığı durumlarda diğer tedavi yöntemleri gündeme gelir. İzole üst solunum yolu allerjilerinde medikal tedavi önemli bir yer tutar. Allerjik rinitin farmakote rapisinde kullanılan dekonjestanlar, antihista minikler, kromolin sodyum, topikal ve sistemik steroidler semptomları engelleyerek yaşam kalitesini yükseltirler. Ancak görülebilecek yan etkileri nedeniyle özellikle çocuklarda steroidlerin kullanımı kısıtlı endikasyon ve süreler ile sınırlandırılmıştır. Allerjik rinit tedavisinde kullanılan bir diğer yaklaşım immünoterapidir. İmmünoterapi (desensitizasyon), allerjik hastada temas edildiğinde semptomlara yol açan allerjen aşıların giderek artan dozlarda uygulanmasını içeren bir yöntemdir. Diğer tedavi alternatiflerinden farkı, allerjik hastalığın doğal seyrini değiştirebilen tek tedavi seçeneği olmasıdır. Aynı zamanda allerjik rinitli hastalarda astım gelişme riskini de azaltabilmektedir. Öncelikle tıbbi tedavi seçenekleri denendikten sonra fayda görmeyen çocuklarda burun tıkanıklığını ortadan kaldırmaya ve eşlik eden patolojilere yönelik, mümkün olduğunca konservatif cerrahi girişimler yapılabilir. Ancak, allerjik rinitte cerrahinin esas değil yardımcı tedavi olduğu unutulmamalıdır.
ALLERJİK OLMAYAN (NON-ALLERJİK) RİNİTLER
Akut infektif rinit
Akut gelişen viral ya da bakteriyel nazal mukoza enfeksiyonlarıdır. Semptomların üç aydan kısa bir süre içinde iyileşmesi durumunda akut, daha uzun sürmesine ise kronik rinosinüzit adı verilir. Ataklar arasında semptomların tamamen düzelmesinden sonra yeniden başlaması ve bu durumun tekrar etmesi rekürren rinosinüzit tanısını koydurur. Çocuklarda ve genç erişkinlerde akut rinit daha sık görülür. Etken genellikle pikarno virüs grubundan rinovirüslerdır. Bunun bir nedeni adenoid dokusun da rinovirüs serotiplerinin hücreye girmesi için gerekli olan ve nazal mukozada bulunmayan ICAM 1 reseptörünü içermesidir. Inflamatuvar reaksiyon başladıktan sonra nazal sekresyonda görülen IL-8 gibi maddeler semptomlara neden olmaktadır. Diğer etken virüsler arasında influenza, respiratuar sinsityal virüsler, adenovirüsler sayılabilir. Pediatrik rinosinüzitlerin bakteri yelpazesinde ise en sık Streptokokus pnömoni, Hemofilus influenza, ve Moroksella kataralis yer alır. Predispozan faktörler birkaç başlık altında incelenebilir. Bunlar:
1.Üst solunum yolu enfeksiyonları ve allerji gibi inflamatuar faktörler
2.Adenoid hipertrofisi, polip, septum deviasyonu, yabancı cisim gibi mekanik faktörler
3.Kistik fibrozis, immotil silya, immün yetmezlik gibi sistemik hastalıklar
4.Hava kirliliği, pasif sigara içiciliği ve iklim, sıcak lık ve nem durumu gibi çevresel faktörler
5.Dalma ya da uçak yolculuğu gibi barotravma nedenleri
6.Beslenme ve vitamin bozuklukları, yorgunluk, egzersiz, yanlış ilaç kullanımı gibi diğer nedenler
şeklinde özetlenebilir.
Bulaşma, diğer üst solunum yolu infeksiyonlarında olduğu gibi hapşırma, öksürme sonucu havadaki partiküllerle veya kontakt yoluyla olur. Özellikle çocuk yuvalarında bu tip bulaşma sık görülen bir rinosinüzit nedenidir.
Öykü ve semptomlar
Tanıda aileden alınan öykü önemlidir. Çocuk 5 yaşından büyükse ağrıyı lokalize edebilir ve değerli bilgiler verebilir. Aileye özellikle yukarıda sayılan predispozan faktörlerin belirlenmesine yönelik sorular sorulmalıdır. Komplike olmayan viral üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) genellikle 10 gün içinde geçer. Geçmezse akut rinosinüzit yerleşir ve palyatif tedavi yeterli olmaz. Viral üst solunum yolu enfek siyonları ile allerjik rinit ve adenoid hipertrofisi en sık saptanan rinosinüzit nedenleridir. Akut rinosinüzitte küçük ve büyük çocuklar arasında semptomlarda bazı farklılıklar görülür. Küçüklerde burun tıkanıklığı ve burun akıntısı en fazla karşılaşılan semptom lardır. Büyük çocuklarda anterior burun akıntısı primer semptom değildir. Postnazal akıntı ve boğaz problemleri daha sık görülür.
Subfebril ateş çoğu hastada mevcuttur. Küçük çocuklarda baş ağrısı nedeniyle davranış değişiklikleri görülebilir. Burun akıntısı başlangıçta seröz vasıftadır. Post nazal direnaj ve öksürüğün yanı sıra ağız kokusu da mevcuttur. Rezolüsyon evresinde semptom ve bulgular gerileyerek 5-10 gün sonra iyileşme görülür. Farenjit, otitis media, servikal lenfadenit, tonsillit, alt solunum yolu infeksiyonları birlikte bulunabilir. Toksemiye bağlı genel semp tomlar ve yüksek ateş akut rinosinüzitlerde; başağrısı ise daha çok kronik rinosinüzitlerde görülür. Çocuklarda tek taraflı kanlı mukopürülan akıntı, aksi ispat edilmedikçe yabancı cisim olarak değerlendirilmelidir.
Fizik muayene
Tam bir kulak burun boğaz muayenesi yapılmalıdır. Otoskopik muayenede kulak enfeksiyonu, effüz yonu ya da östaki tüpü disfonksiyonu belirlenebilir.
Küçük çocuklarda kooperasyon sorunu olabileceğinden burun muayenesi de otoskopla yapılabilir. Yetişkinlerde olduğu gibi dekonjeste etmeye her zaman gerek yoktur. Polip şüphesi durumunda yapılabilir. Muayenede fleksiblendoskoptan da yararlanılabilir. Polip olması çocukta kistik fibrozisi akla getirmeli ve bu yönde araştırma yapılmalıdır. Septum deviasyonu, adenoid vejetasyon, allerjik rinit bulguları araştırılmalıdır. Çocukluk yaş grubun- da septum deviyasyonu oranı yaklaşık %10’dur. İnfektif rinosinüzitte mukoza hiperemik görünümdedir. Akıntı mukopürülandır. Allerjik rinitte morumsu, soluk renktedir ve üzerinde seröz, bazen yapışkan sekresyon mevcuttur. Oral kavite ve orofarenks muayenesi, tonsil hipertrofisi, posterior farengiyal duvarda lenfoid hiperplazisi ve postnasal sekresyon muayenesi için yapılır. Adenoid yüz, yarık damak, otit ya da eşlik eden başka patolojik durumlar varsa adenoid vejetasyon atlanmamalıdır. Son olarak boyun muayenesine geçilir. Servikal lenfadenopatiler incelenir. Gastroözefagiyal reflünün çocuklarda rinosinüzite yol açtığı görüşü henüz tartışmalıdır.
Radyoloji
Akut rinosinüzitte konvansiyonel sinüs grafileri istenebilir. Water’s ya da oksipitomental grafi tercih edilmelidir. Ancak yapılan çalışmalarda irrigasyon mikrobiyolojik araştırmalar, Caldwell-Luc ameliyat sonuçları ve bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları ile düz grafiler arasında önemli farklılıklar olduğu sap tanmıştır. Mc Alister, Lusk ve Muntz’un çalışmasında kronik sinüzitli çocukların düz sinüs grafileri ile BT’leri arasında %26 gibi düşük oranda bir uyum saptanmıştır. Düz grafiler 5 yaşından önce hava sıvı seviyesi açısından yeterli bilgi vermezler. Grafi çekilirken sedasyon gerekmemesi bir avantajdır. Kronik ya da rekürren rinosinüzitlerde BT görüntüleri daha yararlıdır. BT’nin çekilme endikasyonları kesinlik kazanmamış olmasına rağmen hastalığın yaygınlığının belirlenmesi ve muhtemel komplikas yon potansiyeli taşıyan durumlarda ve tedaviye dirençli olgularda istenebilir.
Tedavi
Çocuk rinosinüzitlerinde medikal tedaviden önce çevre faktörlerinin de etkili olabileceği unutulmamalıdır. Evlerde ve arabalarda “pasif sigara içiciliği”nin önlenmesi gereklidir. Kronik enfeksiyonu olan çocuklarda, kreş gibi viral ve bakteriyel patojenlerle karşılaşma olasılığının çok olduğu yerlerde de daha uygun koşulların sağlanması konusunda sorumlular ve aileler uyarılmalıdır. Üst solunum yolu viral enfeksiyonlarında destekleyici tedavi semptomlara ve oluşan komplikasyonlara yönelik yapılır. Antibiyotik tedavisi ampiriktir. Hastaların %70’inde etken S. pnömoni, H. influenza ve M. katarhalis olduğundan tedavi direkt bu mikroorganizmalara karşı düşünülmelidir. Akut rinosinüzitte iki hafta (örn) amoksisilin ve dekonjestan tedavisi hafif vakalarda yeterli olmaktadır. Serum fizyolojikle yıkama da yapılabilir. Penisilin allerjisi olanlarda makrolid grubu bir antibiyotik (klaritromisin, azitromisin) tercih edilebilir. İki gün sonunda semptomları iyileşme göstermeyen ya da daha kötü olan çocuklarda antibiyotik değiştirilmelidir. Beta-laktamaz direnci nedeniyle tercihan amoksisilin+klavulanat, ampisilin sulbaktam ya da sefuroksim aksetil verilebilir. Bu durumda ve rekürren rinosinüzitlerde medikal tedavi süresi 4 haftaya uzatılabilir. Tablo baştan şiddetliyse, toksik belirtiler varsa medikal tedavi intravenöz olarak verilir. Gerekli durumlarda sinüs ponksiyonu yapılabilir. Böyle hallerde ya da uzun süreli medikal tedaviye dirençli durumlarda paranazal sinüs BT’si çekilerek incelenmelidir.
Endike durumlarda adenoidektomi ve/veya sinüs ponksiyonu yapılarak tatminkar sonuç alınma olasılığı yüksektir. Bu işlemlere rağmen sonuç alına mayan çocuklarda tomografi bulgularına göre endoskopik sinüs cerrahisi gündeme gelir. Kronik rinosinüzitlerde ise yukarıda anılan ikinci grup ilaçların 3-4 hafta kullanımı yanında ek olarak en az 4 hafta topikal nazal steroid kullanılması uygundur. Topikal kortikosteroidler, kronik ve rekürrent sinüzitte inflamasyon ve hiperreaktiviteyi azalttığı için tercih edilir. Ancak bu ilaçlar 6 yaşın altında pek kullanılmamalıdır. Sistemik steroidlerin, akut ve kronik rinosinüzitte yeri yoktur. Bu tedavilere cevap vermeyen kronik rinosinüzitlerde klindamisin kullanılır. Semptomlar devam ediyorsa BT çekilir ve akut rinosinüzitteki yol izlenir. Serum fizyolojik irrigasyonu, kurutların temizlenmesi ve şiş mukozada de konjesyonun sağlanmasına yardım eder. Topikal dekonjestanlar akut rinosinüzit tedavisinde kısa süreli olarak kullanılırlar. 3 günden uzun kullanım durumunda “rebound rinit” gelişebilir veya silier staza yol açabilir. Sistemik dekonjestanlar uzun süreli kullanıma daha uygundur. En sık fenil-propanolamin veya psödoefedrin kullanılmaktadır. Bu ilaçlardaki alfa-adrenerjik aktivite kan akımını azaltır ve ostio meatal kompleksin açılmasına yardımcı olur. Birlikte mukolitik ajanlar kullanılırsa sinüs drenajı hızlanır. Bol sıvı alımı, nemli ortam, mukolitik, oral dekonjestan ve serum fizyolojikle yıkama çoğu hasta da iyi sonuç verir. Allerjik durum yoksa antihistaminikler kullanılmamalıdır. Sekresyonları kurutarak drenajı engeller ve iyileşmeyi geciktirir. Cerrahi sonucunda semptomlar tamamen geçse dahi altta yatan predispozan faktörlerin tedavisi sürdürülme lidir. Rekürren rinosinüzitlerde de immün yetmezlik ya da allerjik rinit gibi predispoze durumlar için ileri tetkikler istenmelidir. İmmün bozukluklarda öncelikle yetmezliğin hangi immün faktöre bağlı olduğu araştırılır. Kronik rekürrent rinosinüzit geçiren immün yetmezlikli hastalarda, antibiyotik proflaksisi gündeme gelebilir. İki yaşın üzerindeki hastalara Pneumovax, rekürren rinosinüzitli her hastaya influenza aşısı yapılması uygun olur.
Kistik fibrozis
Genellikle polipli kronik rinosinüzit şeklinde görülür. Nazal enflamasyon yanında polip nedeniyle burun tıkanıklığı iyice artmıştır. Semptomlar daha şiddetli bir şekilde ortaya çıkar. Pulmoner semptomlar klinik tabloya eşlik eder. Önceleri kalınlaşmış mukus tıkaçlar ostiumları kapatır. Daha sonra sinüs mukozasında patolojik değişiklikler olmaya başlar. Mukozal hasardan karbondioksit retansiyonu ve hipoksi sonucu gelişen silier hasar, mukozal ödem ve inflamasyon ile bakteriyel invazyon sorumludur. Yapılan bir çalışmada kistik fibrozisli hastaların maksiller sinüslerinden izole edilen mikroorganizmalar incelenmiş ve Psödomonas, H. influenza ile anaeroblar ilk sıraları almıştır. Tedavide agresif davranılmalıdır. Polip mevcutiyetinde öncelikle topikal nazal kortikosteroidler tercih edilir. Ameliyata karar verilirse preoperatif bir hafta kadar oral kortikosteroid verilir. Endoskopik sinüs cerrahisi nazal polipozis durumunda ve pulmoner komplikasyonlar mevcutsa tercih edilmelidir. Cerrahi sonrası steroidli spreylere en az 6 hafta devam etmek gerekir.
Silier motilite bozukluğu
Tedaviye dirençli kronik rinosinüziti olan çocuklarda altta yatan neden silier motilite bozukluğu olabilir. Primer silier diskinezi ile sigaraya ya da enfeksiyona bağlı sekonder silier motilite bozukluğu ayırt edilmelidir. Alt konka biyopsisi ile bu ayırım yapılabilir. Cerrahi olarak alt mea antrostomisi, yaygın enfeksiyonlarda antibiyotik tedavisi yanısıra endoskopik sinüs cerrahisi tercih edilebilir.
Kronik spesifik infektif rinitler
Sifiliz, tüberküloz, kronik difterik rinit, rinoskleroma, lepra gibi spesifik ajanlarla oluşan infeksiyonlara bağlı gelişebilir. Sık görülmezler.
Rinitis medikamentoza
Topikal nazal dekojestanların uzun süreli kullanımı ile ortaya çıkar. Kısa süreli olarak bu ilaçların kullanımı bir sorun oluşturmaz. Vazokonstrüktif burun damlaları sık ve uzun süreli kullandırılırsa (veya kullanırsa) dekonjesyonu takiben vasküler atoniye bağlı rebound vazodilatasyon gelişebilir. Burun muayenesinde ödemli, hiperemik mukoza veirileşmiş konkalar izlenir. Tedavide öncelikle topikal nazal dekonjestanların kullanımı kesilmelidir. Allerji varsa tedavi edilmelidir. Oral steroid tedavisi çocuklarda pek tercih edilmez. Okul çağına erişmiş çocuklarda topikal kortikosteroidler kullanılabilir. Medikal tedaviden yarar görmeyen çocuklarda ileri yaşlarda kısmi konka rezeksiyonu gibi cerrahi tedavi gündeme gelebilir.
Atrofik rinit
Konka mukozası ve kemik dokusunun progresif atrofisidir. Mukoza ve kemik doku kuruyarak kabuklar oluşturur. Kötü kokulu, visköz sekresyon mevcuttur. Etiyolojisinde kronik özgül olmayan infeksiyonlar, agresif cerrahi, sifiliz, viral infeksiyon, malnütriyon, immün bozukluk ve endokrin dengesizliği rol oynayabilir. Hormonal değişikliklerin görüldüğü puberte dönemi ve adölesan erkek çocuklarında görülebilir. Hastalar genellikle burun tıkanıklığı ve epistaksisle başvururlar. Anosmi olabilir. Hastaların yanına yaklaşıldığında bile farkedilebilen kötü bir koku vardır. Muayenede burun kavitesi kahverengi- siyah kabuklarda kaplıdır. Nazal pasaj çok genişlemiştir. Atrofik rinitte tedavi konservatiftir. Kabukların kaldırılmasına ek olarak burnun düzenli temizliği sağlanmaya çalışılır.
Fungal infeksiyonlar
Özellikle immün sistemin baskılandığı durumlarda kronik rinit nedeni olabilirler. Çocukluk çağından çok adölesan ve genç erişkin yaş grubunda daha sık görülür. İmmün yetmezlik problemi yoktur. Patogenezi tam bilinmemektedir. Tedavisi medikal ve cerrahidir ancak rekürrens oranı yüksektir. Rinosporidozis, en sık genç erkeklerde görülür. Karakteristik lezyonu kanayan bir poliptir. Tedavi medikal ve cerrahidir. Aspergillozis genellikle antibiyotik ve steroid tedavisine sekonder görülür. Burun tıkanıklığı, hapşırma ve küf kokulu seröz akıntı mevcuttur. Tanı kültürle konulur. Tedavide jansiyen viyole veya nistatin topikal olarak, amfoterisin sistemik olarak kullanılır. Eğer sinüsler hastalığa katılmış ise cerrahi tedavi gerekebilir.
1.Alper CM. Çocuk rinosinüzitleri. Endoskopik sinüs cerrahisi 2. Baskı, Önerci M (ed.) Ankara, 1999, s.50.
2.Dal T. Enfeksiyöz rinitler. Rinitler, Önerci M (ed), 1999; s.119.
3.Koç C. Nazal polipozis ve allerji; Allerjik Rinosinüzitler. Önerci M (ed), Rekmay Ltd. Ankara, 2002; s.190
4.Lusk RP. Functional endoscopic sinus surgery: Pediatric Otolaryngology Head and Neck Surgery. Cummings CW (ed), Mosby, St Louis, Missouri, 1998; s.104.
5.Manning SC. Surgical therapy for sinusitis and its complications. 405-425. Practical Pediatric Otolaryngology. Cotton RT, Myer CM (eds), Lippincott, Philadelphia 1999; s.405.
6.Mc Alister WH, Lusk RP, Muntz HR. Comparasion of plain radiographs and coronal CT scans in infants and chidren with recurrent sinusitis, Am J Roentgenol, 1989; 153:1259.
7.Önerci M. Rinitlerin tanımı ve sınıflandırılması. Rinitler; Önerci M (ed), 1999; s.75.
8.Ramadan HH. Adenoidectomy vs endoscopic sinus surgery for the treatment of pediatric sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1999; 125:1208.